事故申請 入力

1
申請者の情報をご記入ください

法人 / 個人 [必須]    
郵便番号(ハイフン不要) [必須]
住所 [必須] ※自動入力に続けて番地以降を入力ください。
TEL1 [必須]
TEL2
FAX
メールアドレス [必須]

2
ご加入保険情報をご記入ください

弊社の保険 [必須]
※証券番号が不明の場合は空欄可。
   


   


   
製品番号 [必須]
他社の保険    

3
事故情報をご記入ください

事故日時 [必須] 年  月  日 

  時  分頃
事故場所 [必須]
事故原因 [必須]
事故状況 [必須]
※必ず、事故時の飛行目的もご記入ください。

4
損害内容をご記入ください

損害物件/損害の状況・程度 [必須]
事故機体の写真を3枚アップロードして下さい。 [必須]
※写真3枚の合計サイズは3M以内でお願い致します。
※添付できるファイルはJPG・PNG・GIFのみです。
1)保険登録S/N(製品番号)が確認できる機体写真
2)事故機体の全体写真
3)事故機体の破損個所の写真