事故申請 入力

1
申請者の情報をご記入ください

※事故申請をされる方が、上記と異なる場合は、以下をご入力ください。
法人 ／ 個人 [必須]    
会社名(被保険者名) [必須]
会社名フリガナ [必須]
代表者役職名称 [必須]
代表者氏名 [必須]
ご担当者氏名 [必須]
※代表者とご担当者が同じ場合もご記入下さい。
郵便番号(ハイフン不要） [必須]
住所 [必須] ※自動入力に続けて番地以降を入力ください。
TEL1 [必須]
TEL2
FAX
メールアドレス [必須]
事故報告者氏名
TEL

2
今回の事故でご利用になる保険情報をご記入ください

製品番号 [必須]

※14桁もしくは20桁の半角英数をご記入下さい。
事故申請保険種類 [必須]
※証券番号が不明の場合は空欄可。
※機体保険のみをご利用される場合は賠償保険の情報は不要です。
   


   


   
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3
事故情報をご記入ください

事故日時 [必須] 年  月  日 

  時  分頃
事故場所 [必須]
※具体的な場所もご記入ください。 例）公園名、河川敷名称等
事故原因 [必須]
事故状況 [必須]
※操縦者、飛行目的のご記入も必須です。<操縦者が法人所属の場合は、会社名も必須>

4
損害内容をご記入ください

損害物件/損害の状況・程度 [必須]
各項目のお写真をアップロードしてください。 [必須]
※写真のサイズは各1MB以内でお願いいたします。
※添付できるファイルはJPG・PNG・GIFのみです。
1）保険登録S/N（製品番号）が確認できる機体写真
2）事故機体の全体写真
3）事故機体の破損個所の写真